O seguro de saúde cobre riscos relacionados com a prestação de cuidados de saúde, conforme as coberturas previstas nas condições do contrato, com os limites nelas fixados.
Podem funcionar através do reembolso ao tomador do seguro ou segurado de despesas realizadas com cuidados de saúde, do pagamento direto aos prestadores dos serviços de saúde ou da combinação das duas modalidades.
Se a pessoa segura receber qualquer comparticipação de um sistema de segurança social, o seguro cobre apenas a parte das despesas de saúde que não é comparticipada.
Um plano de saúde não é um contrato de seguro, não estando sujeito às mesmas regras legais de um contrato de seguro, nem à supervisão da Autoridade de Supervisão de Seguros e Fundos de Pensões.
O plano de saúde é um produto que funciona dentro de uma rede de prestadores e que permite ao cliente aceder a um conjunto de serviços de saúde a um valor mais reduzido, não havendo a assunção de risco por parte da entidade gestora do plano. Assemelha-se a um cartão de descontos que permite aceder a um conjunto de serviços de saúde a um valor mais reduzido e que vai variar em função do prestador selecionado.
No plano de saúde os serviços e cuidados de saúde são contratados pela entidade que comercializa esse plano junto de diferentes prestadores, mas o pagamento dos serviços é efetuado na totalidade e diretamente pelo cliente.
Normalmente, o seguro de saúde não cobre:
- doenças profissionais e acidentes de trabalho;
- perturbações nervosas e doenças de foro psiquiátrico;
- perturbações originadas por abuso de álcool ou drogas;
- acidentes ou doenças resultantes da participação em competições desportivas; tratamento ou cirurgia para emagrecimento;
- fertilização ou qualquer método de fecundação artificial;
- transplante de órgãos ou medula;
- tratamento ou cirurgia estética, plástica ou reconstrutiva e suas consequências (salvo se for necessário devido a doença ou acidente cobertos pelo seguro);
- estadias em estabelecimentos psiquiátricos, termais, casas de repouso, lares de terceira idade, centros de desintoxicação de alcoólicos ou toxicodependentes.
Embora não exista uma definição legal, em regra uma doença preexistente corresponde a uma circunstância clínica presente, suportada num diagnóstico inequívoco, cuja natureza dos sinais e sintomas deveriam ser do conhecimento prévio do segurado, o qual, razoavelmente, não os podia ignorar ou para a qual já recebera aviso médico ou tratamento antes da data de início do seguro.
As doenças preexistentes, conhecidas do segurado à data da realização do contrato, consideram-se cobertas pelo seguro, se não forem excluídas expressamente no contrato. É, no entanto, usual que essa exclusão conste dos contratos. O contrato pode ainda indicar um período de carência, não superior a um ano, para a cobertura de doenças preexistentes.
A celebração do contrato de seguro de saúde pode depender de declaração sobre o estado de saúde, devendo o tomador do seguro ou segurado informar a empresa de seguros sobre as suas doenças preexistentes. Se não o fizer, essas doenças não estão garantidas e a empresa de seguros pode anular o contrato.
Trata-se, em regra, de uma circunstância clínica imprevista e inesperada que requeira tratamento de urgência em ambiente hospitalar, tanto em regime de internamento como em regime ambulatório.
Trata-se, em regra, de atos ou procedimentos praticados por profissional habilitado - médico inscrito na Ordem dos Médicos ou na Ordem dos Médicos Dentistas - sendo frequente que num mesmo momento (consulta, tratamento) possam ser realizados em simultâneo vários atos ou procedimentos médicos.
É o período entre o início do contrato de seguro e uma determinada data, no qual certas coberturas não se encontram ainda a produzir efeitos.
Não, a duração destes períodos varia de acordo com a cobertura em causa.
O tomador do seguro e o segurado têm o dever de:
- informar a empresa de seguros sobre as circunstâncias e consequências do acidente ou doença;
- cumprir as indicações do médico assistente;
- sujeitar-se, se necessário, a ser examinado por um médico indicado pela empresa de seguros;
- apresentar os comprovativos das despesas com os cuidados de saúde prescritos e necessários;
- sempre que possível, solicitar uma autorização prévia da empresa de seguros para internamento hospitalar.
Consiste numa aprovação prévia dada pelos serviços clínicos da empresa de seguros aplicável a um conjunto específico de atos e procedimentos clínicos e que permite o acesso aos cuidados de saúde garantidos.
Habitualmente os procedimentos mais complexos e diferenciados que requerem, na maior parte das vezes, internamento em ambiente hospitalar e relativamente aos quais a empresa de seguros exerce um controlo prévio sobre a elegibilidade do segurado.
Podem ser feitos através de um sistema de reembolso ou de um sistema de pagamento direto aos prestadores de serviços que têm um acordo com a empresa de seguros (ou seja, prestadores pertencentes a uma rede convencionada).
Num sistema de reembolso, as despesas são pagas pelo segurado a prestadores com os quais a empresa de seguros não tem acordo celebrado e, seguidamente, comparticipadas pela empresa de seguros.
O contrato de seguro indica:
- as percentagens máximas de comparticipação (isto é, pagas pela empresa de seguros);
- o capital disponível para cada cobertura;
- o valor da franquia inicial para cada cobertura, se existir;
- o prazo máximo para entrega do pedido de pagamento das despesas, contado a partir da data em que foram realizadas;
- o prazo máximo para reembolsar a pessoa segura.
Num sistema de pagamento direto pela empresa de seguros aos prestadores de serviços da rede convencionada, o segurado, ao recorrer aos médicos, hospitais, laboratórios, etc., da lista que lhe é fornecida com o contrato, só paga a parte da despesa que não está coberta pelo seguro.
A parte que está a cargo da empresa de seguros é paga diretamente àqueles prestadores de serviços.
Não, o contrato de seguro não se transfere. A mudança de seguro de saúde implica sempre a celebração de um novo contrato de seguro, mesmo que o façamos com a mesma empresa de seguros do contrato anterior.
Nestes casos, poderão ser aplicados novos períodos de carência e limites de capital diferentes para cada cobertura, de acordo com o que ficar estabelecido no contrato.
Sim. Em caso de não renovação do contrato ou da cobertura e não estando o risco coberto de forma proporcional por um contrato de seguro posterior, a empresa de seguros não pode, nos dois anos seguintes e até que se mostre esgotado o capital seguro no último período de vigência do contrato, recusar as prestações resultantes de doença manifestada, de outros cuidados de saúde relacionados ou outro facto ocorrido na vigência do contrato, desde que cobertos pelo seguro.
Para aplicação desta regra, a empresa de seguros deve ser informada da doença nos 30 dias imediatos ao termo do contrato.
Brochura Seguro de Saúde
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